Accessibilité des soins : un enjeu majeur de la santé publique et de l'équité sociale

Manque de personnel hospitalier, fermeture des services d’urgence, longue file d’attente pour obtenir une consultation avec un professionnel de santé, absence de spécialités médicales dans certains départements : l’accessibilité des soins est une problématique de plus en plus présente dans les médias, mais surtout dans le quotidien de nombreuses personnes résidant en France. Si certaines zones, comme les grandes villes et leur agglomération, conservent une offre de soins complète et facilement accessible, d’autres sont devenues de véritables déserts médicaux, renforçant ainsi l’inégalité au sein de la population. En 2020, une commune sur trois était concernée par ce problème, soit entre 6 et 8 millions de personnes (Source : Sénat). La majorité d’entre elles se situent en milieu rural.

Les conséquences parfois dramatiques sont nombreuses et relèvent d’un enjeu de santé publique de taille : diagnostics tardifs, développement et aggravation de maladies chroniques, prise en charge de mauvaise qualité aux urgences, manque de prévention, sans oublier le renoncement aux soins. En effet, en France, plus de 70 % des personnes auraient abandonné au moins une fois l’idée de se soigner, toutes raisons confondues (Source : Sénat). Cependant, des solutions existent et certaines ont d’ores et déjà été mises en place avec succès. De la télémédecine à l’aide à l’installation des praticiens en zone rurale, en passant par les logiciels informatiques, les voies d’amélioration de l’accessibilité aux soins ne demandent qu’à être empruntées.

Accessibilité des soins : de quoi parle-t-on exactement ?

Pour poser correctement les problématiques liées à l’accès aux soins, il est tout d’abord important d’en proposer une définition communément admise. En quelques mots, il s’agit de la possibilité d’une population de recourir aux soins qui lui sont nécessaires, à l'endroit et au moment où elle en a besoin.

Pour mesurer cette accessibilité, les critères suivants sont pris en compte :

• la distance à parcourir pour se rendre aux différents services de santé et donc le degré de mobilité des individus

• le délai du rendez-vous (il peut être de plusieurs mois pour les spécialités dans certains départements)

• l’organisation des services de soins (les horaires d’ouverture des cabinets ou des consultations à l’hôpital sont parfois incompatibles avec ceux des travailleurs à plein temps)

• l’acceptabilité des soins réalisés, c’est-à-dire la qualité perçue par les patients

• le coût des soins (dans les zones où les dépassements d’honoraires sont monnaie courante, mais aussi pour les actes peu pris en charge par la sécurité sociale, comme les couronnes dentaires)

Ces critères sont utilisés pour établir un indicateur appelé APL ou accessibilité potentielle localisée. Calculée pour chaque commune, l’APL permet de mettre en lumière les inégalités au sein du territoire français ainsi que la baisse globale de l’accessibilité aux soins de premier recours.

En 2015, l’APL moyenne pour les médecins généralistes était de 3,8 consultations par an et par personne, alors qu’en 2022, elle n’était plus que de 3,3. Par ailleurs, de grandes disparités existent entre les territoires : en 2022, l’APL était de 5,7 consultations par an pour les 10 % de la population ayant la meilleure accessibilité, alors qu’à l’inverse, les 10 % de la population les moins bien dotés avaient une APL de 1,5 consultation par an. Des différences difficiles à ignorer.

Baisse de l’accès aux services médicaux : des raisons multiples

De nombreux facteurs expliquent la diminution de l’accessibilité des soins. Tout d’abord, il faut rappeler que le numerus clausus a pendant longtemps été porté responsable du manque de médecins en France. Lancé en 1971, il a été baissé progressivement jusqu’en 1993, puis a été remonté pour retrouver le même niveau qu’à son origine. Or, en 50 ans, la population française a augmenté de 16 millions d’habitants. Depuis 2020, le numerus clausus a fait place au numerus apertus, un dispositif qui désigne cette fois-ci un nombre minimum de passages en seconde année. Toutefois, ses effets commenceront à être visibles à la fin de la décennie.

D’autre part, le manque d’accès aux soins de premier recours peut s’expliquer par le fait que les étudiants ont tendance à se tourner davantage vers une carrière de spécialiste, au détriment de celle de généraliste. En 2018, le nombre de médecins généralistes avait augmenté de 0,7 % en 6 ans, alors que celui de spécialistes de 7,8 % (Source : DREES).

De plus, depuis 2010, les médecins issus de la génération du baby-boom partent progressivement à la retraite, laissant des cabinets vides. Par ailleurs, ce phénomène démographique qui devrait normalement durer jusqu’en 2035, entraine une hausse mécanique des demandes de soins due au vieillissement.

Enfin, si le nombre de médecins diminue particulièrement dans certaines zones rurales, c’est à cause du manque d’attractivité économique et d'infrastructures de ces régions. Les conditions d’exercice plus difficiles ont aussi leur part de responsabilité : nombre d’heures et de permanences élevé, honoraires plus bas, trop de déplacements, etc.

Quelles solutions pour diminuer les déserts médicaux ?

Garantir l’accès aux soins de proximité est aujourd’hui une priorité majeure du ministère de la Santé et de la Prévention. Différentes mesures ont été mises en œuvre et évaluées afin d’améliorer les performances du système de santé. Divers organismes ont également fait part de leurs préconisations.

La télémédecine pour faciliter l’accès aux professionnels de santé

Souvent synonyme de consultation à distance pour le grand public, la télémédecine recouvre une réalité plus large. Elle comprend en effet :

• certains actes de communication entre les praticiens (télé expertise et télé assistance)

• la télésurveillance médicale qui permet aux généralistes et spécialistes de suivre les données cliniques et biologiques de leurs patients

• le télé soin qui propose une prise en charge à distance de séances d’orthophonie, de rééducation ou de conseil thérapeutique par exemple

• un système de régulation à distance, comme c’est le cas pour le SAMU notamment

• la téléconsultation qui représentait 3,7 % de l’activité des médecins généralistes libéraux en 2021 (Source : DREES).

La télémédecine peut donc potentiellement intervenir à toutes les étapes du parcours de soin, Et bien qu’elle n’ait pas vocation à remplacer entièrement les rendez-vous en cabinet, son utilisation apporte des réponses pertinentes à certains enjeux du système de soins.

Concrètement, la télémédecine permet de :

• redonner accès à certaines spécialités dans les déserts médicaux

• libérer des consultations chez les généralistes et spécialistes, notamment grâce au suivi à distance des personnes souffrant de maladies chroniques

• favoriser le succès des missions dans les établissements médicaux isolés

• prolonger le maintien à domicile et en conséquence éviter certaines hospitalisations

• partager les compétences et donc accélérer la prise en charge des patients

• diminuer les déplacements des personnes à mobilité réduite ou en situation de handicap

• désengorger les urgences remplies de patients ne trouvant pas de consultation rapide dans un cabinet libéral. 

La télémédecine répond donc à bon nombre de problématiques actuelles. Toutefois, sa popularité se trouve principalement parmi les populations jeunes et urbaines, et non pas chez celles qui en auraient le plus besoin, à savoir les patients âgés, ceux résidant dans des zones rurales et les personnes en situation de précarité (Source : Vie publique).

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La mise en place de plateformes de coordination des soins

La coordination montre de nombreux avantages pour les praticiens comme pour les patients. Elle permet de gagner du temps tout en améliorant la qualité et la continuité des soins. Elle réduit également les coûts de santé, notamment pour les pathologies complexes qui demandent l’intervention d’une équipe pluridisciplinaire (spécialités médicales, soins infirmiers à domicile, kinésithérapie, suivi psychologique, etc.).

Pour permettre aux professionnels de santé de collaborer rapidement et facilement, nous en ressortons 2 principales.

Les Maisons de Santé Pluriprofessionnelles

La première consiste à favoriser le développement de structures d’exercice coordonné telles que les Maisons de Santé Pluriprofessionnelles (MSP). Créés en 2008, ces centres de proximité réunissent dans un même lieu au minimum deux médecins généralistes et un professionnel du secteur paramédical (infirmier, diététicien, masseur-kinésithérapeute, podologue, etc.). La structure peut également accueillir un chirurgien-dentiste, un pharmacien ou un spécialiste. Les praticiens exercent généralement en libéral.

Les MSP sont en lien direct avec l’Agence régionale de santé (ARS) avec laquelle elles passent un contrat d’objectifs, en échange d’une aide financière. Elles ont notamment pour missions de répondre aux besoins de la population locale, de réaliser de la prévention et d’améliorer l’accès au soin de tous.

Il ne faut cependant pas confondre les Maisons de santé avec les Centres de Santé médicaux. Les médecins et auxiliaires médicaux y travaillant sont salariés et employés par les collectivités territoriales ou des associations. Le grand avantage pour les patients est de bénéficier de services de santé variés au même endroit et du tiers payant.

Le numérique en santé

La seconde initiative concerne le développement massif de la e-santé qui recouvre de nombreux domaines comme l’IA en santé (Intelligence Artificielle) ou les dispositifs médicaux connectés. En ce qui concerne plus précisément la coordination des soins, les innovations se concentrent sur la mise en place de diverses plateformes numériques. Certaines sont accessibles uniquement aux professionnels de santé qui les utilisent pour partager les données de leur patientèle et ainsi favoriser le travail d’équipe.

D’autres sont destinées au partage d’informations entre patients et médecins telles que le DMP ou Dossier Médical Partagé. Ce service digital tient le rôle de carnet de santé numérique dans lequel tous les éléments médicaux du patient sont renseignés : consultations, traitements, allergies, historique, antécédents familiaux, etc. Ici encore, les objectifs sont multiples, mais toujours liés au gain de temps, à l’efficacité des prises en charge et à l’accessibilité des soins.

Enfin, les patients peuvent accéder à Mon espace santé, une plateforme leur étant exclusivement réservée. Elle répertorie toutes leurs données médicales et facilite ainsi leur consultation : ordonnances, résultats d’examens, etc.

En savoir plus sur la différence entre le DMP et Mon espace santé

Favoriser l’installation des professionnels de santé en zone rurale

Certains territoires manquent d’attractivité aux yeux des praticiens. Pour les encourager à s’y installer durablement, le gouvernement a mis au point des avantages de différentes natures.

Tout d’abord, les jeunes médecins désirant s’installer dans les zones sous-denses en offre de soins peuvent bénéficier du soutien de l’État, de l’assurance maladie ou des collectivités locales. Principalement financières, ces aides consistent en des primes pour l’installation et pour le maintien des cabinets sur les territoires fragiles, mais aussi en des exonérations fiscales. Il semblerait cependant que ce type de mesures ne donne pas les résultats escomptés.

Les MSP, qui ont pour but initial de favoriser l’accès aux soins, aident également à attirer les jeunes médecins, de plus en plus récalcitrants à l’exercice isolé de leur profession. Ces structures leur permettent en outre de faciliter leur installation et de bénéficier d’une patientèle déjà constituée.

Enfin, une démarche plus rare consiste à décentraliser les lieux de formation. Les diplômés ont en effet tendance à s’installer là où ils ont réalisé leurs études.

Innovation en santé : toujours plus de solutions pour l’accessibilité des soins

Pour garantir l’équité sociale, une myriade de possibilités sont envisagées ou existent déjà sans être suffisamment développées. Par exemple, le Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie propose de :

• favoriser le décalage du départ à la retraite des médecins de plus de 65 ans (les conditions d’exercice seraient alors aménagées et les horaires allégés) 

• préparer le relais des jeunes médecins et autres soignants, notamment grâce à la mise en place de stages 

• confier les tâches administratives à des assistants médicaux et en conséquence, renforcer le développement des formations correspondantes 

• démocratiser le travail en équipe structurée qui partage les mêmes données patients grâce à l’interopérabilité des systèmes de santé.

• élargir la mise en œuvre des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) qui permettent aux différents professionnels médicaux de travailler ensemble à l’amélioration du parcours de santé et de répondre aux besoins spécifiques d’un territoire.

Par ailleurs, en 2023, le ministère de la santé a annoncé des initiatives innovantes qui devraient améliorer l’accès aux soins de 2 millions de Français résidant dans un désert médical. Les mesures annoncées comprennent :

• la mise en circulation de 100 médicobus dans les zones rurales d’ici la fin de l’année 2024 (il y en avait déjà une trentaine en service fin 2023) 

• le financement du recrutement de 10 000 assistants médicaux (travailler avec un assistant permet à chaque médecin de proposer 2 consultations supplémentaires par jour) 

• l’ouverture de 4000 Maisons de Santé Pluriprofessionnelles 

• le développement massif des CPTS 

• la décharge de certaines tâches comme celles de l’établissement de certificats médicaux pour les licences sportives des mineurs, qui sont désormais facultatifs (libération de 8 consultations par semaine en période de rentrée scolaire).

Découvrir les solutions pour les MSP et CPTS

L’accès au soin passe aussi par les solutions logicielles

Pour bénéficier de tous les avantages de la télémédecine et de la coordination des soins, des outils digitaux performants se montrent indispensables. Il existe aujourd’hui une large gamme de solutions logicielles répondant aux attentes de tous les types de structure.

Les outils numériques pour maisons et centres de santé proposent des services innovants, spécialement pensés pour leurs besoins spécifiques : gestion des agendas et des tournées des différents praticiens, occupation des ressources, partage sécurisé des données patients, plateforme de téléconsultation et de paiement en ligne, hébergement des données en conformité avec les normes en vigueur, transmission des feuilles de soins électroniques à l’assurance maladie depuis n’importe quel lieu d’exercice, etc.

Des solutions logicielles s’adressent plus spécifiquement aux cabinets médicaux de ville, mais aussi à d’autres praticiens ou structures : sages-femmes, pédiatres, auxiliaires médicaux, laboratoires, etc. Tous les outils numériques contiennent notamment un volet de synthèse médicale (VSM), un service permettant d’accéder à l’historique complet du patient.

Toutes ces fonctionnalités participent à la mise en place d’une coordination efficace et d’une prise en charge optimisée de la patientèle. Il en résulte une libération du temps de consultation pour chaque professionnel de santé exerçant dans la structure, améliorant ainsi l’accessibilité aux soins pour la population locale.

L’accessibilité aux soins dépend en grande partie du nombre de médecins et de leur répartition sur le territoire. Des mesures variées sont continuellement mises en place par l’État et les collectivités locales pour garantir l’équité sociale. Cependant, les efforts fournis sont parfois insuffisants, inadaptés ou donnent des résultats de longues années après leur mise en œuvre. C’est pourquoi la généralisation des outils numériques se montre aujourd’hui essentielle. Les solutions proposées par la e-santé et les logiciels apportent des résultats concluants quant à l’amélioration de l’accès aux soins. Les développer fait donc partie des missions de l’État, portées par des institutions comme l’ANS, la DNS, la CNAM, le GIE Sésam VITALE, etc. Mais pour que cette stratégie fonctionne, la participation des professionnels de santé et des industriels est indispensable, comme a su le faire le Ségur du numérique en santé

Sources (entre autres)

https://sante.gouv.fr/actualites/presse/communiques-de-presse/article/point-d-etape-sur-le-deploiement-des-solutions-d-acces-aux-soins-dans-les

https://www.vie-publique.fr/en-bref/286224-soins-de-proximite-mieux-garantir-lacces-des-patients-aux-medecins

https://www.medecinesciences.org/en/articles/medsci/full_html/2018/07/msc170237/msc170237.html#FN3

https://www.cairn.info/revue-francaise-des-affaires-sociales-2017-1-page-187.htm?ref=doi&contenu=plan

https://www.insee.fr/fr/statistiques/5039903?sommaire=5040030