Biometrický podpis a zdravotná dokumentácia

Sporadicky sa nás lekári pýtajú, či je možné začať využívať podpisové podložky alebo iné riešenia na elektronické vedenie zdravotnej dokumentácie. Túto tému pozorne sledujeme a na základe podrobnej analýzy legislatívy sme dospeli k záveru, že na ich zavedenie do praxe ešte nie sú vytvorené legislatívne podmienky. Pre obmedzený počet scenárov by sa použiť mohli, ale pre hlavný účel, zbaviť sa papierovej dokumentácie úplne, to možné nie je.  

Rôzne oblasti, rôzne podmienky

V uplynulých piatich až desiatich rokoch sa stále častejšie na rôznych miestach, stretávame s podpisovými podložkami. Či už je to podpis zmluvy u rôznych poskytovateľov služieb, alebo potvrdenie prevzatia tovaru od kuriérskej služby, pošty či predajcu. Vo všetkých týchto prípadoch vzniká zmluvná dokumentácia, ktorá nie je špecificky regulovaná zákonom. Poskytovateľ služby si môže sám stanoviť, aké podmienky sú pre neho postačujúce pre potreby preukázania, že zmluva nadobudla platnosť, alebo transakcia prebehla.

V zdravotníctve je to ale inak. Takmer každý dokument, ktorý vznikne v zdravotníckom zariadení vo vzťahu k pacientovi je súčasť zdravotnej dokumentácie. Zákon č. 576/2004 Z.z.¹ určuje, ako sa má táto dokumentácia viesť. Okrem predpísaných obsahových náležitostí v mnohých prípadoch určuje aj formálnu stránku vedenia zdravotnej dokumentácie. Nemáte teda na výber rozhodnúť sa, že Vám bude stačiť biometrický podpis pacienta, ak to neumožňuje znenie zákona.

Biometrický vs. elektronický podpis

Na tomto mieste si najskôr urobíme malú technickú odbočku. Európska legislatíva² rozoznáva viacero úrovní elektronického podpisu. Zoradené vzostupne podľa "dôveryhodnosti" sú to: elektronický podpis, zdokonalený elektronický podpis a kvalifikovaný elektronický podpis. Bežné podpisové podložky resp. podpisové tablety generujú biometrické podpisy, ktoré sa da dajú považovať za elektronický podpis, v lepšom prípade za zdokonalený elektronický podpis. 

Kvalifikovaný elektronický podpis je možné vytvoriť len s použitím kvalifikovaného zariadenia. Zoznam kvalifikovaných zariadení  je dostupný online³. Pri jeho prehliadnutí je zrejmé, že pre Slovensko zatiaľ neobsahuje žiadnu podpisovú podložku ani podpisový tablet.  

Vedenie zdravotnej dokumentácie

O zdravotnej dokumentácii pojednáva tretia časť zákona č. 576/2004 Z. z., konkrétne paragrafy 18 až 25. Primárne sa pod pojmom zdravotná dokumentácia myslia zápisy lekára resp. ošetrujúceho zdravotníckeho pracovníka. Pacient sa k poskytovanej zdravotnej starostlivosti vyjadruje formou potvrdenia alebo odmietnutia informovaného súhlasu. Paragraf 4 odsek 4 spája poskytnutie informovaného súhlasu pacienta s každým poskytovaním zdravotnej starostlivosti: Na poskytovanie zdravotnej starostlivosti sa vyžaduje informovaný súhlas ak v tomto zákone nie je ustanovené inak. Detailne o poučení  a informovanom súhlase pojednávajú  paragrafy 6 až 6c zákona č. 576/2004 Z.z. Pozrime sa teraz na jednotlivé kroky tohoto procesu podrobnejšie.

Zápisy lekára

Paragraf 20 odsek 1 umožňuje časť vzniknutej zdravotnej dokumentácie viesť elektronicky: Zdravotná dokumentácia sa vedie v elektronickej zdravotnej knižke v národnom zdravotníckom informačnom systéme so zdokonaleným elektronickým podpisom zdravotníckeho pracovníka (ďalej len „elektronická zdravotná knižka“), ak odseky 2 a 3 neustanovujú inak. O tomto sme Vás už podrobnejšie informovali v článku ezdravie - prvý krok k bezpapierovej ambulancii.

Pred poskytnutím zdravotnej starostlivosti sa vyžaduje poučenie pacienta. Toto nutne nemusí mať písomnú formu. Do zdravotnej dokumentácie stačí zaznamenať výsledok podľa  paragrafu 6 odsek 2: Ošetrujúci zdravotnícky pracovník je povinný zaznamenať v príslušnom elektronickom zdravotnom zázname v elektronickej zdravotnej knižke informáciu o tom, či bolo osobe poskytnuté poučenie, osoba odmietla poučenie, osoba udelila informovaný súhlas, odmietla udeliť informovaný súhlas alebo osoba informovaný súhlas odvolala. Opäť je spomenutá elektronická zdravotná knižka, to znamená, že záznam o poučení je možné viesť elektronicky - zápisom do ezdravia.Pre dokumentáciu, ktorá sa "nezmestí" do elektronickej zdravotnej knižky, t.j. nie sú pre ňu zatiaľ definované dátové štruktúry a zápisové služby v systéme ezdravie, je potrebné aplikovať paragraf 20 odsek 4: Zdravotná dokumentácia sa vedie v písomnej forme alebo v elektronickej forme s kvalifikovaným elektronickým podpisom, ak tento zákon neustanovuje, že sa vyžaduje písomná forma. Ako bolo uvedené vyššie v technickej odbočke, ak nedisponujete kvalifikovaným zariadením na vyhotovenie kvalifikovaného elektronického podpisu, zostáva Vám len možnosť jej písomného vedenia.

Zápisy pacienta

Po poučení pacienta sa pacient k nemu vyjadruje. Toto upravuje  paragraf 6 odsek 4: Informovaný súhlas je preukázateľný súhlas s poskytnutím zdravotnej starostlivosti, ktorému predchádzalo poučenie podľa tohto zákona. Informovaný súhlas je aj taký preukázateľný súhlas s poskytnutím zdravotnej starostlivosti, ktorému predchádzalo odmietnutie poučenia, ak v tomto zákone nie je ustanovené inak. Tu zatiaľ nie je spomenuté, že informovaný súhlas má mať písomnú formu, stačí aby bol preukázateľný. Nasledujú ale ďalšie ustanovenia, ktoré pre špecifické prípady túto podmienku sprísňujú.

Paragraf 6 odsek 5: Písomná forma informovaného súhlasu sa vyžaduje .... pred vykonaním invazívnych zákrokov v celkovej anestéze alebo lokálnej anestéze, pri zmene diagnostického postupu alebo liečebného postupu, ktorý nebol obsahom predošlého informovaného  súhlasu, .... To znamená, že pre  návštevy v ambulancii, pri ktorých sa začína nová liečba, alebo mení diagnostický či liečebný postup, alebo ide o zákrok v anestézii je potrebný písomný súhlas. Písomný súhlas sa vyžaduje aj v špecifických prípadoch pred UPT, sterilizáciou a účasťou na biomedicínskom výskume. 

Aj v prípade odmietnutia poučenia je potrebná písomná forma (paragraf 6 odsek 3): Každý, kto má právo na poučenie podľa odseku 1, má aj právo poučenie odmietnuť. O odmietnutí poučenia sa urobí písomný záznam.

S poskytovateľom VAS pacient podpisuje dohodu. Táto musí mať tiež podľa paragrafu 12 odsek 7 písomnú formu: Dohoda o poskytovaní všeobecnej ambulantnej starostlivosti sa uzatvára v písomnej forme najmenej na šesť mesiacov; jej prvopis je súčasťou zdravotnej dokumentácie a druhopis sa odovzdá osobe alebo jej zákonnému zástupcovi. 

Zostáva teda iba zúžená skupina scenárov, kde by bolo možné použiť biometrický podpis pacienta: návštevy bez zmeny liečebného a diagnostického postupu, a ošetrenia bez zákrokov v anestéze.

Cenový pohľad na elektronické podpisovanie

Na zabezpečenie elektronického podpisovania je potrebné zakúpiť podpisové zariadenie. Komfortnejší je podpisový tablet, na ktorom podpisujúca osoba vidí aj dokument, ktorý podpisuje. Podpisové tablety stoja viac ako jednoduchšie podpisové podložky.

S prípravou dokumentácie na elektronické podpisovanie sú spojené aj programátorské práce. Z toho vyplýva, že na podpora elektronického podpisovania by bolo potrebné zakúpiť aj príslušný nadstavbový modul.Pri elektronickom podpisovaní Vám namiesto papierov začnú vznikať elektronické dokumenty. Aby ste v nich mali prehľad  a tieto boli dostatočne ochránené, mali by ste si zabezpečiť aj systém na Správu dokumentov (DMS).

Kolegovia z Českej republiky, kde je legislatíva iná a umožňuje vedenie elektronickej dokumentácie vo väčšom rozsahu nám potvrdzujú, že ak sa má elektronizácia dokumentov v ambulancii urobiť poriadne, elektronické vedenie dokumentácie nie je lacnejšie, ako jej papierový variant vrátane nákladov na archiváciu.

Procesný pohľad na elektronické podpisovanie

Ako bolo uvedené vyššie, vo vybraných prípadoch postačuje preukázateľný súhlas, t.j. elektronický dokument podpísaný biometrickým podpisom, v iných je vyžadovaná explicitne písomná forma. Pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti sa  tieto prípady náhodne striedajú. Je náročné správne rozlíšiť, kedy ktorý prípad nastane a kedy by si má pacient zobrať do ruky stylus a kedy pero. Zvyšuje sa tým rizko nesprávneho vedenia zdravotnej dokumentácie a na konci dňa by ste sa aj tak nezbavili papierových dokumentov úplne, akurát by bola táto kôpka menšia.

Závery:

1. Zápisy lekára do zdravotnej dokumentácie nie je v súčasnom legislatívnom stave možné všeobecne nahradiť elektronickými dokumentami podpísanými iba biometrickým podpisom. Našťastie, nič čo sa dá odoslať do ezdravia nemusíte tlačiť ani podpisovať. Systém ezdravie sa po stabilizačnej fáze začína opäť rozširovať a budú pribúdať oblasti, ktoré zelektronizujú ďalší okruh papierovej dokumentácie. Programy ADAM 3.0 s modulom ezdravie v tomto lekárov podporujú, pracujeme na implementácii aj vznikajúcich nových domén.
2. Systém ezdravie naznačil spôsob poskytovania autorizácie prístupu k zdravotnej dokumentácie pacientom pomocou občianskeho preukazu s čipom a čítačiek ID. Žiaľ, táto vetva sa aktuálne ďalej nerozvíja. Má však potenciál, po príslušných legislatívnych úpravách  nahradiť ručné podpisovanie dokumentácie. A to bez toho, aby lekári museli zakupovať akékoľvek podpisovacie zariadenie.
3. Vybranú časť podpisov pacienta je možné vytvoriť biometricky. S prihliadnutím na cenu takéhoto riešenia a skomplikovanie procesov v ambulancii sme usúdili, že čas na podporu biometrických podpisov ešte nenastal. Tému budeme aj naďalej sledovať a ak dôjde k zmene budeme reagovať.
4. Nechceme lekárom ponúkať riešenie, ktoré by ich pri jeho nesprávnom používaní vystavilo postihom za nesprávne vedenie zdravotnej dokumentácie.
5. Kľúčové pre posun v tejto téme je úprava zdravotníckej legislatívy tak, aby začala uznávať aj techológie, ktoré sú už bežne používané v iných oblastiach.
    

Zdroje:

1. https://www.slov-lex.sk/pravne-predpisy/SK/ZZ/2004/576/20220101.html
2. nariadenie Európskeho parlamentu a Rady (EÚ) č. 910/2014 z 23. júla 2014
3. https://esignature.ec.europa.eu/efda/notification-tool/#/screen/browse/list/QSCD_SSCD