Online Gerçek Zamanlı Sağlık Tazminat Yönetim Sistemi

Sigorta şirketlerinin geri ödeme uygulamaları doğrultusunda, anlaşmalı sağlık kurumlarına başvuran sigortalıların tedavi taleplerinin internet aracılığıyla ve web arayüzler kullanılarak elektronik ortamda gerçek zamanlı olarak provizyonunun alınmasına olanak sağlayan kural motoru yazılımlarımız Claimer ECP ve Mediclaim, işlem bazlı veri temeline dayalı olarak çalıştığından sigorta şirketlerine tam hasar kontrolü imkanı tanımakta, provizyon süreçleri için sağlık kurumları ve CGM komponenti olan sistemler ve uygulamalar ile entegre olarak çalışarak bu alanlardaki işlemlere ait provizyon değerlendirme süreçlerini kural tabanlı ve akıllı bir biçimde yönetebilen yazılım çözümlerimizdir.

Evrensel ve sigortacılık ihtiyaçlarına yönelik dinamik kural yazım diline sahip Claimer ECP ve Mediclaim kural motorları ile yaklaşık 15 sigorta şirketi ve banka sandık vakfında çalışan bu yazılımlar ortalamada %7 fayda sağlamaktadır.

Bu sistemler sayesinde;

• Özel Sağlık Sigortası (ÖSS),
• Tamamlayıcı Sağlık Sigortası (TSS),
• Yabancılar için Sağlık Sigortası (YSS),

poliçeleri tek sistemden yönetilmektedir.

Web ekranları dışında 120’nin üzerinde hastanede entegredir.

Entegrasyon Özel Sağlık Sigortası (ÖSS), Tamamlayıcı Sağlık Sigortası (TSS) ve Yabancılar için Sağlık Sigortası (YSS) için çalıştırılmaktadır.

Claimer ECP ve Mediclaim’in temel bazı özellikleri aşağıdaki gibidir.

• Hak sahipliği yönetimi
• İstisna yönetimi
• Özel şart yönetimi
• Teminat, limit, evrensel kural yönetimi
• Bekleme süresi yönetimi
• Branş ve tanı bazlı kural yönetimi
• Fiyat protokolü, karma fiyat protokolü, branş bazlı fiyat protokolü yönetimi
• Birden fazla işlem listesi yönetimi (Cari/TTB/HUV/SUT)
• Paketleme yönetimi
• Web ve entegre kurumda doküman transferi yönetimi
• Web ve entegre kurumlarda işlem bazlı ayakta ve yatarak tedavi yönetimi
• Kurum özelinde değişebilen ameliyat parametreleri yönetimi
• SUT açık/paket yönetimi
• TSS entegrasyonu yönetimi
• İlaç yönetimi

CGM kural motorları ile ÖSS, TSS ve ilaç provizyon yönetimi ve kuralları yönetilebilmektedir.

15 Sigorta Şirketi ve  Banka Sandık Vakfı sağlık geri ödeme kurallarını CGM ürünleri ile yönetmektedir. Özel sağlık sigorta sektöründe hastanelerle gerçekleştirilen veri alışverişinin yaklaşık %80’inde bu sistem altyapısı kullanılmaktadır.