Chancen und Heraus­forde­rungen von Tele­medizin-gestützten Disease Manage­ment-Programmen

HerzMobil ist ein multidisziplinäres Versorgungsprogramm für Patienten mit Herzschwäche. Mit Mitteln des Maschinellen Lernens soll der personelle Ressourceneinsatz deutlich verringert werden.

In einer Gesellschaft mit einem steigenden Anteil an chronisch kranken Menschen wird eine integrierte Versorgung zunehmend wichtiger. Neben der effizienteren Nutzung vorhandener Ressourcen, insbesondere von Health Professionals (HP), dient sie vor allem der kollaborativen Zusammenarbeit zwischen allen Akteuren im Gesundheitswesen, die chronisch kranke Personen behandeln, mit dem übergeordneten Ziel, die beste Versorgung anbieten zu können.

Integrierte Versorgung

Kodner hat die Bedeutung von integrier­ter Versorgung herausgearbeitet: die Umsetzung von Modellen und Methoden der Finanzierung, Administration, Organisation, Leistungserbringung und klinischer Leistungen, um sektorale Grenzen zu überschreiten, damit Kooperation, Koordination und Kommunikation in der Gesundheitsversorgung möglich wird
(Kodner 2002). Das Gesundheitswesen zählt zu den komplexesten Einrichtungen der Republik Österreich.

Der Vormarsch an chronischen Erkrankungen und der demographische Wandel („Veralterung der Gesellschaft“) mit ihren komplexen Problemlagen (Kirst 2017) stellen eine zusätzliche Notwendigkeit für integrierte Versorgung dar. Das Ziel jedes integrierten Versorgungsprozesses ist es, eine win³-Situation für alle beteiligten Akteure herzustellen.

Für den Patienten wären das:

• Beste medizinische Versorgung basierend auf aktuellen Leitlinien
• Jeder beteiligte Akteur hat die aktuellen Informationen über die Erkrankung zur Verfügung
  • Vermeidung von Doppeluntersuchungen
  • Reibungsloser Behandlungsablauf
  • Aufsuchen einer medizinischen Einrichtung nur bei Bedarf
• Aktiver Einbezug des Patienten/der Patientin in den Behandlungsprozess
• Daten werden geschickt, nicht der/die Patient:in

Für den Leistungserbringer:

• Bessere Organisation durch koordinierte Abläufe
• Kürzere und effektivere Kommuni­kationswege
  • Informationen stehen immer in aktueller Form zur Verfügung (auch zwischen realen Besuchen)
  • Direkte Möglichkeit der Verrechnung mit dem Kostenträger
• Erhöhung der Patient:innen-Zufriedenheit durch bessere Versorgung
• Transparente Wahrnehmung von Zuständigkeiten durch geregelten Behandlungspfad

Für den Kostenträger:

• Kosteneffizienz durch einen definierten Behandlungsprozess
• Erhöhung der Patientenzufriedenheit

Disease Management-Programme / Behandlungspfade

Disease Management-Programme (DMP) beschreiben detailliert strukturierte Behandlungsabläufe für chronische Erkrankungen (= Behandlungspfade) und definieren dabei die teilhabenden Rollen und deren Kompetenzen, die Verantwortlichkeiten und Aufgaben, den zeitlichen Ablauf und die Arbeitsabläufe der zugrunde liegenden, evidenzbasierten Leitlinien.

Folgende Komponenten von DMPs sind in der Gesundheitsversorgung relevant (Wagner 1998):

1. Delivery System Design = Gestaltung des Versorgungs­systems
2. Decision Support = Entscheidungsunterstützung auf Basis von wissenschaftlichen Daten
3. Clinical Information Systems = klinische Informations­systeme
   Werden die oben genannten Komponenten mit technischen Anforderungen verknüpft, ergeben sich digital ­unterstützte, integrierte Behandlungspfade.

Digital Health- und TeleHealth-Systeme

Elektronische Gesundheitsakte (ELGA)

ELGA bietet in Österreich die Basis einer technischen Infrastruktur zur Zusammenarbeit in der integrierten Versorgung und eine gemeinsame Datenbasis für Gesundheitsdienstleister, in der relevante Befunde zwischen klinischem, ambulantem und niedergelassenem Bereich geteilt werden können. Die für die integrierte Versorgung relevanten Dokumente wurden mit 1.2.2022 verordnet [1] und sind im HL7 Wiki [2] beschrieben wie folgt:

• Telemonitoring-Episodenbericht (TmE): Der TmE kann als Datenaustauschformat für eine fortlaufende wie auch abgeschlossene durch Telemonitoring unterstützte Behandlung dienen.
• Ambulanzbefund: Der allgemeine Ambulanzbefund ermöglicht die Kommunikation von Erkenntnissen und Vorkommnissen im Zuge von einem oder mehreren ambulanten Besuchen in einem CDA-Dokument.

Diese beiden Dokumente stellen eine erste Basis des Informationsaustauschs für die im integrierten Versorgungsbereich beteiligten Akteure dar, wenngleich sie alleine nicht unmittelbar für eine Kollaboration zwischen ihnen sorgen können.

TeleHealth-Systeme

Mit maßgeschneiderten Telehealth-Lö­sungen kann die regelmäßige Übertragung von gesundheitsrelevanten Daten von Patienten an Health Professionals erfolgen, um eine chronische Erkrankung besser behandeln zu können, ohne sich dafür häufig räumlich treffen zu müssen. Poelzl et al. hat die Durchführbarkeit und Wirksamkeit von „HerzMobil“, eines digitalen, mithilfe einer TeleHealth-Plattform unterstützten Disease Management-Programms für Herzinsuffizienz-Patient:innen, aufgezeigt. Die Studie berichtet von einer 65,5 %igen Verringerung der Mortalität und Wiederaufnahmerate innerhalb eines Jahres nach Krankenhausentlassung (Poelzl 2021).

Telehealth wird als wesentlicher Katalysator für integrierte Versorgungsprogramme angesehen, da es Lösungen für mehrere vorherrschende Probleme liefern kann (z.B. effizientere Ressourcennutzung in Anbetracht des HP-Mangels, Transportprobleme von älteren, nicht mobilen Patienten, Verlängerung für die kostenintensive tertiäre Prävention, um nur einige zu nennen) (Stroetmann 2010).

Anwendungen in der Versorgungsroutine

„HerzMobil“ hat die Verbesserung des Therapieerfolgs und der Versorgungssituation bei chronischen Herzerkrankungen zum Ziel (3). Gemeinsam mit den Experten vom Landesinstitut für Integrierte Versorgung Tirol (LIV) wurde eine Lösung auf 4 Säulen gebaut: 

• Patientenschulung
• kontinuierliches Monitoring
• Therapieoptimierung und
• Verbesserung der Kommunikation.

Ähnliche Modelle werden aktuell in Österreich auch für die Anwendungsbereiche Diabetes und Hypertonie (z.B. mit AITs langjährigem Kooperationspartner, der BVAEB) und für die Versorgung von chronischen Wunden auf- und ausgebaut.

Ausblick

Nach erfolgreicher Implementierung und Evaluierung in Tirol läuft das DMP HerzMobil derzeit erfolgreich in drei Bundesländern. In laufenden Weiterentwicklungsprojekten geht es nun vor dem Hintergrund der angespannten Personalsituation im Gesundheitswesen darum, den Ressourceneinsatz zu minimieren und die Wirksamkeit zu maximieren.
Konkret arbeiten wir daran, Maschinelles Lernen einzusetzen, um eine automatisierte Patienten-Priorisierung zu bewerkstelligen. Dabei setzen wir Künstliche Intelligenz für die automatische Klassifikation sogenannter „Clinical Notes“ in vordefinierte Kategorien wie „Hausbesuch“ oder „Therapieänderung“ ein und experimentieren auch mit Large Language Models wie ChatGPT.

Eine weitere Maßnahme, von der wir uns sowohl eine Zeitersparnis aufseiten der HPs als auch eine Steigerung der Wirksamkeit erwarten, ist die Bereitstellung eines Moduls zur Guideline-konformen Medikamentierung.
Schließlich braucht es für Patienten mit geringerer Krankheitsschwere und für jene nach dem erfolgreichen Abschuss des DMPs ein Angebot, auf ein weniger intensives Programm ein- bzw. umzusteigen, mit geringerer Betreuungsintensität. Viele Patienten und HPs sehen hier einen dringenden Bedarf.

Basis aller zukünftiger Weiterentwicklungen und Evaluierungen ist ein umfassender und qualitätsgesicherter Datenbestand, den wir im Rahmen des d4Health Tirol Smart Heart Failure Registers bereits aufbauen. Hier wäre ein Zusammenschluss aller HerzMobil-Programme in Österreich wünschenswert.

Schlussfolgerung

Mit HerzMobil wurde in Österreich ein hocheffektives DMP entwickelt und in der Routine implementiert. Sind die prozess- und IT-technischen Voraussetzungen für so ein DMP einmal etabliert, ist es in weiterer Folge wesentlich einfacher und auch kostengünstiger, weitere DMPs aufzusetzen und zu optimieren, da auf bestehende Strukturen und Infrastrukturen aufgebaut werden kann.

Damit ist der Weg vorgezeigt, weitere chronische Erkrankungen zu versorgen, mit einer Verbesserung beim Out­come für die betroffenen Patienten und auch einem Beitrag zur Entlastung der zunehmend angespannten Situation bei der Verfügbarkeit von HPs.  

Fußnoten

1. https://www.ris.bka.gv.at/Dokumente/BgblAuth/BGBLA_2022_II_35/BGBLA_2022_II_35.html, zuletzt besucht am 10.02.2022
2. https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Telemonitoring-Episodenbericht_Guide, zuletzt besucht am 31.12.2021
3. www.herzmobil-tirol.at, zuletzt besucht am 10.5.2022

Literaturverzeichnis

• ELGA_GmbH. „ELGA-Gesamtarchitektur.“ 09.03.2017.
• Kirst, M., Im, J., Burns, T., Baker, G. R., Goldhar, J., O’Campo, P., Wojtak, A., & Wodchis, W. P. „What works in implementation of integrated care programs for older adults with complex needs? A realist review.“ International journal for quality in health care: journal of the international Society for Quality in Health Care 29(5), 2017: 612-624, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5890872/.
• Kodner, D. L., & Spreeuwenberg, C. „Integrated care: meaning, logic, applications, and implication – a discussion paper.“ International journal of integrated care, 2, e12. , 2002: https://doi.org/10.5334/ijic.67.
• Poelzl, G., Egelseer-Bruendl, T., Pfeifer, B. et al. „Feasibility and effectiveness of a multidimensional post-discharge disease management programme for heart failure patients in clinical practice: the HerzMobil Tirol programme.“ Clin Res Cardiol, 2021: https://doi.org/10.1007/s00392-021-01912-0.
• Stroetmann, K. A., Kubitschke, L., Robinson, S., Stroetmann, V., Cullen, K., McDaid, D. How can telehealth help in the provision of integrated care? Policy Brief 13. World Health Organization 2010 and World Health Organization, on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies 2010, 2010.
• Wagner, EH. „Chronic disease management: what will it take to improve care for chronic illness?“ Eff Clin Pract., 1998: 1(1):2-4. PMID: 10345255.

Quelle: ÖKZ 08-09/2023, 64. Jahrgang, Springer-Verlag.