Integrierte Versorgung am Paradebeispiel Gesundes Kinzigtal

Was sind Ihrer Ansicht nach die wichtigsten Vorteile der integrierten Versorgung – vor allem für Ärztinnen und Ärzte? Wie werden sie entlastet?

Die Vorteile einer integrierten Versorgung sollten richtig ausgerichtet und incentiviert für sämtliche Akteure mittel bzw. vor allem langfristig erkennbar sein. Durch die Zusammenarbeit der vielen Akteure in einem Verbund können Anreizsysteme für die Erbringung von Gesundheitsleistungen positiv verändert und die bisherigen Sektorengrenzen überwunden werden. Dafür lässt sich ein Nutzen einer solchen Entwicklung auf mehreren Ebenen parallel erwarten:

• zugunsten der lokalen Bevölkerung – durch Sicherstellung einer guten und optimierten Versorgung, einem Mehr an Gesundheit und einer relativ geringeren Steigerung der Beitragssätze
• zugunsten der lokalen Akteure im Gesundheitswesen – durch eine aufwandärmere Kooperation, besser vorbereitete Patientinnen und Patienten, ein Mehr an Zeit, sich um multikomplexe Behandlungspfade ihrer Patientinnen und Patienten nach ihrem Qualitätsanspruch kümmern zu können, die Vereinbarkeit von Beruf und Familienleben, einer höheren Zufriedenheit mit der Qualität ihrer Versorgung und vor allem durch einen guten Wissenstransfer und Netzwerkaustausch und ausreichenden Nachwuchs an Fachkräften
• zugunsten kommunaler Finanzen – aufgrund einer Verminderung der Kosten „Hilfe zur Pflege“ (Leistung der deutschen Sozialhilfe)
• zugunsten der regionalen Arbeitgeberinnen und Arbeitgeber – aufgrund einer gesünderen Bevölkerung und geringeren Lohnzusatzkosten
• zugunsten der regionalen Krankenkassen – aufgrund geringerer Kostensteigerungen und Senkung zukünftiger Krankheitslast.

Was brauchen wir für ein auf Prävention, Gesundheitsförderung und Versorgungsoptimierung ausgerichtetes regionales System?

Gibt es auch Nachteile oder Hürden?

Die Herausforderung für die positive und nachhaltige Entwicklung von integrierter Versorgung in einer bestimmten Region liegt zum einen in den falsch gesetzten Anreizsystemen, die durch das Gesundheitssystem an die Akteure weitergegeben werden. Für die Entwicklung einer integrierten, populationsorientierten Versorgung müssen zwei Bedingungen erfüllt sein:

1. Eine konsequente Gesundheitsplanung setzt an den Entstehungsbedingungen von Gesundheit an. Ausgehend von der Frage, welche Möglichkeiten der Einflussnahme auf der regionalen Ebene bestehen, um den Gesundheitsstatus der regionalen Bevölkerung bestmöglich zu unterstützen, braucht es eine regionale Gesundheits- und Versorgungsplanung. Bisher war die Datenlage dafür immer unbefriedigend. Ziel einer regionalen Gesundheitsplanung ist es insofern, die Krankheitslast für eine Region zu minimieren, um den Bürgerinnen und Bürgern ein möglichst langes und beschwerdefreies Leben zu ermöglichen.
2. Für die Koordination der medizinischen Versorgung bietet sich eine gestufte Organisation an, die jeweils pro Bedarfsebene die dafür beste angemessene Versorgung arrangiert. Hier steht die gegenwärtige, nach Sektoren und auf Leistungen ausgerichtete Vergütungsform entgegen. Belohnt werden mit bürokratisch akribischer Kontrolle das Ausmaß und die Anzahl der Leistungen, anstatt der herbeigeführte Nutzen, also die Gesundheit der Patientinnen und Patienten möglichst lange zu erhalten. Das Ziel müsste ein neues Geschäftsmodell sein, das das breite Feld der Akteure und Einrichtungen im Gesundheitswesen – „digital – ambulant – stationär – rehabilitativ/pflegerisch“ – in Verfolgung ihrer wirtschaftlichen Interessen auf neue Arbeits- und Versorgungsformen ausrichtet, nämlich auf das Ziel, die Gesundheit der regionalen Bevölkerung zu verbessern und so auf einer übergeordneten Gesamtebene einen betriebswirtschaftlichen Erfolg zu erzielen. Derartige Vergütungsveränderungen sind auf der Ebene der einzelnen Leistungserbringer praktisch unmöglich.

Wie sieht die Finanzierung aus? Wer übernimmt die Kosten?

Die Frage, die wir uns stellen müssen: Wie kann jetzt der Wechsel von einer sektoralen, auf die einzelne Leistung hin abzielenden Vergütung zu einer auf die Gesundheit einer Population ausgerichteten Vergütung erfolgen? Die Lösung: Einführung eines virtuellen Gesamtbudgets oberhalb der einzelnen Akteure, also auf der Ebene der Vertrags-gemeinschaft bzw. der Managementgesellschaft, die nach diesem Konzept die Verantwortung für die Gesamtkostenentwicklung übernimmt – beispielsweise für eine Gruppe von 195.000 Menschen. 

Der Erfolg entsteht aus dem erreichten Gesundheitsgewinn in Form niedrigerer notwendiger Gesamtkosten für die Population in dieser Region. Die einzelne Ärztin oder der einzelne Arzt, das multidisziplinäre Versorgungszentrum, die Apotheke, die Therapiepraxis, der Pflegedienst oder das Krankenhaus würden erst einmal weiterhin nach den bundesweiten Regelungen entlohnt.

Erfahrungsgemäß muss für einen solchen Initiierungsprozess mit mindestens einem Zeitraum von zwei bis zweieineinhalb Jahren und einem nicht unerheblichen Investitionsaufwand gerechnet werden. Allerdings haben solche Projekte immer eine langfristige Perspektive. Mehr als 15 Jahre nach seiner Gründung im Jahr 2005 ist das regionale, populationsorientierte, besondere Modell „GESUNDES KINZIGTAL“ Vorbild und Vorlage für viele Gesundheitsversorger und -regionen auf der ganzen Welt. Seit Anfang 2017 baut die Regionale Managementgesellschaft Gesundheit für Billstedt/Horn UG (haftungsbeschränkt) ein patientenorientiertes Gesundheitsnetzwerk in den beiden Hamburger Stadtteilen Billstedt und Horn auf. 

Im Rahmen des Innovationsfondsprojektes INVEST Gesundheit für Billstedt-Horn hat die OptiMedis AG neben der regionalen Vernetzung und dem Einbezug des Sozialraums den bundesweit ersten Gesundheitskiosk nach finnischem Vorbild (mit-) entwickelt. Gesundheit für Billstedt/Horn wurde über die ersten drei Jahre (2017–2019) durch den Innovationsfonds des Gemeinsamen Bundesausschusses im Gesundheitswesen gefördert. Inzwischen hat das Bundesgesundheitsministerium ein Eckpunktepapier für ein Versorgungsgesetz zum flächendeckenden Aufbau von Gesundheitskiosken vorgelegt. 

Hier wurde aus einem Modellversuch ein neues innovatives Versorgungsangebot. Jüngere Beispiele sind die integrierte Versorgung Gesunder Werra-Meißner-Kreis, die seit Anfang 2019 als Netzwerk aufgebaut wurde, und die 2021 gründete Gesunder Schwalm-Eder-Kreis+ GmbH. Für beide Regionen sind BKK Krankenkassen die Vertragspartner.

Die Digitalisierung kommt einer Regionalisierung der Versorgung grundsätzlich entgegen und bringt zunächst viele Chancen mit sich. Dabei geht es nicht nur um Video- oder Onlinesprechstunden, sondern auch um Point-of-Care- Diagnostik und telemedizinische Anbindung live und „on demand“. 

Das bedeutet zum Beispiel, dass die Patientinnen und Patienten nicht mehr regelmäßig live in der Arztpraxis vorstellig werden müssen, räumliche Distanzen und Zeitverlust können dabei umgangen werden. Vor allem für chronisch Erkrankte stellt dies oft eine Erleichterung dar und ermöglicht eine genauere Verlaufskontrolle. Dennoch stellt das Potenzial der Digitalisierung nicht die Lösung für alles dar und auch wenn eher ländliche Regionen stark davon profitieren können, so liegt hier die größere Herausforderung in der Anbindung an die telemedizinischen Möglichkeiten durch zu geringen Breitbandausbau und in mangelnder Akzeptanz sowie geringer digitaler Gesundheitskompetenz.

Ja, in Österreich gibt es gute Ansätze für integrierte Versorgung. Beispielsweise wurde in Schladming jüngst gemeinsam mit der Forschungsgesellschaft Joanneum Research an einer österreichischen Pilotregion „MOVE Styria“ für innovative und integrierte Gesundheitsversorgung gearbeitet, die in der Steiermark die einzelnen Versorgungssektoren besser miteinander vernetzt. „Attraktivierung und Förderung der Primärversorgung“ ist ein Projekt zur Stärkung der Primärversorgung, das mit umfangreichen Fördermitteln die Attraktivität der Tätigkeit in der Primärversorgung erhöhen, die wohnortnahe Gesundheitsversorgung gezielt und nachhaltig stärken und innovative Versorgungsmodelle unterstützen will. 

Das Competence Center Integrierte Versorgung (CCIV) entwickelt Konzepte zu indikations-bezogener Versorgung, beispielsweise integrierte Diabetesversorgung (DMP), integrierte Versorgung von multimorbiden Personen, Kindern und Jugendlichen, chronische Herzinsuffizienz (CHI) und Demenz oder das österreichische Brustkrebs-Früherkennungsprogramm (BKFP) etc. Zudem hat die Gesundheit Österreich GmbH (GÖG) den für die integrierte Versorgung in Österreich sehr vielversprechenden Ansatz des sogenannten Social Prescribing entwickelt. Dessen Elemente eignen sich gut für die Vernetzung der Primärversorgung, da „für alle Patientinnen und Patienten mit nicht-medizinischen – aber gesundheits-relevanten – Bedürfnissen und Belastungen“ ein Nutzen entsteht und auch die Primärversorgerinnen und -versorger davon profitieren, da es als entlastend erlebt wird zu wissen, dass sich jemand dieser Bedürfnisse annimmt. In Deutschland wird dieser Ansatz unter dem Modell des Gesundheitskiosk bereits in Modellen umgesetzt und soll nun in einem aktuellen Gesetzgebungsverfahren in der Regelversorgung

Ja, grundsätzlich ist das möglich, denn in Österreich gibt es einen gesetzlichen Rahmen für die integrierte Versorgung im Gesundheitswesen. Das Hauptinstrument hierfür sind das „Gesundheitsreformgesetz 2013“ (GRG 2013) und eine Reihe weiterer Gesetze und Verordnungen, die seither folgten, mit dem Ziel, eine bessere und effizientere Gesundheitsversorgung für die Bevölkerung zu schaffen. Das Gesetz sieht unter anderem die Einrichtung von „integrierten Versorgungsmodellen“ wie etwa MOVE Styria vor, die eine koordinierte und patientenzentrierte Versorgung gewährleisten sollen.

In Niederösterreich gibt es zudem bereits fünf Gesundheitsregionen, welche die Steuerung der regionalen Gesundheitsversorgung auf Basis von fünf Organisationsgesellschaften übernommen haben. Als wichtige Drehscheiben nutzen die Regionen wesentliche Instrumente, um die verlässliche Versorgung zu gewährleisten – etwa durch gemeinsames Steuern und Koordinieren aller Gesundheitseinrichtungen der Landes- und Universitätskliniken sowie der Pflege-, Betreuungs- und Förderzentren. Das erfordert von den regionalen Akteuren erheblichen Mut und eine hohe Investitionsbereitschaft, verbunden mit einem gewissen Risiko. Gleichzeitig verlangt es ihnen aber auch sehr viel Professionalität ab. Sie müssen wissen, wo die Fehlanreize in den Sektoren liegen, welche Probleme dadurch in der Versorgung entstehen und wie sie vermieden werden können.

Begünstigen würde das ein gesetzgeberischer Rahmen, der größere Freiräume für regionale Gestaltungen ermöglicht und eine Finanzierung sicherstellt, die zudem die „Produktion“ von Gesundheit belohnt. Übersetzt auf die Entwicklung einer „Gesundheitsregion XY“ könnte hiermit das Ziel angestrebt werden, eine nachhaltige, regionale, vorsorgende und an den Bürgerinnen und Bürgern orientierte Gesundheitsversorgung sicherzustellen und kontinuierlich weiterzuentwickeln.

Vorausgesetzt, dass ein grundsätzlicher Bedarf an einer regionalen Entwicklung gesehen wird und ein gewisses Engagement relevanter Akteure aus der regionalen Politik und von den regionalen Gesundheitsakteuren gegeben ist, soll prototypisch hier aus unseren Erfahrungen ein konkreter Vorgehensvorschlag formuliert werden: