Neues LKF-Modell bringt 2025 massive Ände­rungen

Das LKF-Modell 2025 hievt die Gesundheitsreform des Vorjahres in den Klinikalltag. Die festgeschriebenen Neuerungen sind bedeutend.

Bei der Planung und Organisation der Gesundheitsversorgung im Rahmen der Zielsteuerung sind die gesamtwirtschaftlichen Auswirkungen sämtlicher Maßnahmen zu berücksichtigen. Ziel ist ein zweckmäßiger Einsatz begrenzter Ressourcen des öffentlichen Gesundheitssystems mit Orientierung am „Best Point of Service“ unter besonderer Berücksichtigung des Grundprinzips „digital vor ambulant vor stationär“. Hervorheben möchte ich, dass für die öffentlichen Gesundheitsausgaben in den nächsten Jahren eine definierte Ausgabenobergrenze vereinbart wurde.

Mit den umfangreichen Änderungen im LKF-Modell 2025 wird die Zielerreichung einiger Schwerpunkte in den genannten Rahmenverträgen (Gesundheitsreform, Zielsteuerungsvertrag) zielgerichtet und konsequent verfolgt. Jedes Jahr werden neue Leistungen und Diagnosen zur Dokumentation, zur Qualitätssicherung sowie zur Abrechnung in das LKF-Modell aufgenommen. In regelmäßigen Zyklen werden alle Leistungen von Referenzkrankenhäusern neu kalkuliert. Zusammen mit den aktuellen Kostendaten werden alle Fallpauschalen neu bewertet.

Anmerkung: Die Fallpauschalen im LKF-Modell 2025 wurden auf Basis der Preise im Jahr 2022 berechnet und bilden die Grundlage für die Abrechnung aller Behandlungen bis zur nächsten Neukalkulation in etwa sieben bis acht Jahren. Die genannte Neukalkulation aller Fallpauschalen ist „Routine“ und stellt „lediglich“ ein Update der Behandlungskosten dar. (Die Vergütung der Fallpauschalen bis zum Jahr 2024 entsprach dem Preisniveau von 2014.)

Telemedizin als anerkannte Leistung

Eine Neuerung setzt ein besonderes Signal. Die neue Leistung „ZZ541 – Telemedizinische fachspezifische Konsultation“ ermöglicht eine „digitale Behandlung“ von zuhause aus und unterstreicht die klare Botschaft des Gesetzgebers „digital vor ambulant vor stationär“. Erstkonsultationen und Beratungen können ab sofort online durchgeführt werden, die Terminplanung ist nicht mehr an die Öffnungszeiten in den Spitalsambulanzen gebunden und bringt Flexibilität für beide Seiten. Der Arzt kann die „digitale“ Behandlung an die Abläufe in den Spitälern anpassen, und der Patient vermeidet Anreise- und Wartezeiten in den überfüllten Ambulanzen.

Bis Ende 2024 war diese telemedizinisch durchgeführte Besprechung ausschließlich bei Folgekontakten möglich. Der Patient musste zuvor also zumindest einmal im Krankenhaus administriert worden sein. Die Zielsetzung „digital vor ambulant vor stationär“ wird auch in den neuen Bepunktungsregeln der stationären Behandlungspauschalen konsequent umgesetzt. Der neue Begriff „vollstationäre Patientenbehandlungen“ gilt für alle Aufenthalte ab zwei Belagstagen. Da bei einem kürzeren Aufenthalt (Null-Tages- und Eintages-Aufenthalt) weniger Diagnostik und Therapieleistungen durchgeführt werden (können), kommen ab 2025 erstmalig auch nur mehr die – tatsächlich – anfallenden Behandlungskosten zur Abgeltung. Zusätzlich zu den Behandlungen (Bsp.: Operationen, kostenintensive Therapien) wird die „Begleitdiagnostik“ künftig nur mehr aliquot bewertet (55 % bei HDG-Pauschalen und 30 % bei MEL-Gruppen). Diese neuen Bepunktungsregeln wirken sich besonders deutlich bei allen Behandlungen aus, die tagesklinisch erbracht werden können.

Ein kurzer Rückblick auf die Vergütung dieser Leistungen: Im Jahr 2002 wurde die tagesklinische Leistungserbringung gefördert, indem sie mit der Fallpauschale eines eintägigen Aufenthalts bewertet wurde. Nach der Anpassung der Vergütungsregeln für die Tageskomponente im Jahr 2020 müssen die Krankenanstalten ab 2025 ihre Behandlungsprozesse aufgrund der neuen Abrechnungsregeln deutlich effizienter gestalten. Die Behandlungsprozesse bei Leistungen aus dem Tagesklinik-Katalog müssen deutlich effizienter werden. Bis Ende 2024 wurde bei ambulant oder tagesklinisch erbringbaren Leistungen die komplette Leistungspauschale (Operation, Therapie plus Begleitdiagnostik) sowie die Aufenthaltskosten mit den bis zu 1,5-fachen Tageskosten abgegolten. Bei einem Eintages-Aufenthalt wurden zum Teil zusätzliche Aufenthaltspunkte abgegolten. Ab dem LKF-Modell 2025 kommt nachfolgendes Regelwerk zur Anwendung:

• 100 % der erlöswirksamen Behandlung 
  (Bsp.: Operationen, definierte Therapien),
• plus 30 % oder 55 % der „Begleitdiagnostik“,
• plus 1 der durchschnittliche Tageskomponente. 
  Diese (in Abkürzung) Ø TK entspricht den kalkulierten Kosten eines Behandlungstages.

Mit diesen neuen Bepunktungsregeln werden alle ambulanten Behandlungen sowie alle stationären Null- und Eintages-Aufenthalte abgerechnet.

Ein konkretes Beispiel: Im Jahr 2024 wurde die ambulante sowie die tagesklinische Behandlung einer Leistenhernie mit 2.263 LKF-Punkten bewertet. Der Eintages-Aufenthalt wurde mit 3.260 LKF-Punkten abgerechnet. Ab 2025 werden für die ambulante Behandlung, die tagesklinische Behandlung und den Eintages-Aufenthalt (aufgrund der Neukalkulation der Hernie sowie des geänderten stationären Bepunktungsmodells) jeweils 2.441 LKF-Punkte vergeben.

Ein weiteres Beispiel für Änderungen im LKF-Modell 2025, das große Auswirkungen auf den Dokumentationsaufwand der meisten Krankenhäuser haben wird, ist die ab 2025 verpflichtende Verschlüsselung (ICD-10) von ambulanten Behandlungsdiagnosen. Diese Verpflichtung gilt ab 2025 auch für alle VertragsärztInnen und ab 2026 für alle WahlärztInnen. Diese Maßnahme ermöglicht es künftig, die Abgeltung ambulanter Behandlungen in Abhängigkeit von Diagnosen und Leistungen mit separat kalkulierten ambulanten Fallpauschalen vorzunehmen.

Um eine valide Datenqualität für die erforderlichen Kalkulationen sicherzustellen, sind jedoch umfangreiche Plausibilitätsprüfungen von Diagnosen und Leistungen zu erwarten. Derzeit sind alle administrativen Prozesse im Krankenhaus auf die Bearbeitung von Plausibilitätsmeldungen stationärer Patientinnen und Patienten ausgerichtet. Der Anteil ambulanter und somit künftig qualitätsgeprüfter Behandlungen kann durchaus das bis zu Zehnfache der stationären Behandlungen betragen. Der zu erwartende Korrekturaufwand im ambulanten Bereich ist enorm.

Eine weitere Neuerung im LKF-Modell 2025 betrifft die verpflichtende Dokumentation von Intensivleistungen auf Intensiv-Überwachungseinheiten. Da auf diesen Einheiten Behandlungen mit kurzer Aufenthaltsdauer stattfinden, nimmt auch hier der administrative Dokumentationsaufwand erheblich zu.

Gravierende Änderungen

Die nachfolgenden Neuerungen im LKF-Modell 2025 übertreffen alle bisherigen Änderungen bei Weitem.

• Erstmalig kommt eine einheitliche Kalkulationsmethodik für ambulante und stationäre Behandlungen zur Anwendung.
• Neu sind auch Vorhaltekosten als fixer Bestandteil des LKF-Kernbereichs.

Die Auswirkungen sind weitreichend: Die LKF-Punkte repräsentieren ab dem LKF-Modell 2025 nur mehr 70 % der ambulanten und stationären Endkosten. Die restlichen 30 % der Aufenthaltskosten werden als Vorhaltekosten abgegolten. Die Umsetzung dieser Vorhaltekostenanteile im LKF-Modell 2025 bedeutet:

• für das stationäre LKF-Modell eine Verringerung der Kalkulationsbasis für die Punkteermittlung der Fallpauschalen und Sonderbereiche (von 100 % auf 70 %).
• für das ambulante LKF-Modell eine Erhöhung der Kalkulationsbasis (von 50 % auf 70 %).

Im stationären LKF-Modell betrifft der Ansatz von Vorhaltekosten vor allem die Tageskomponente der Fallpauschalen, weil hier die Kosten des Stationsbereichs mit Vorhalteleistungen (z.B. Nacht- und Bereitschaftsdienste) abgebildet sind. Die Leistungskomponente repräsentiert den Aufwand der OP- sowie Untersuchungs- und Behandlungsbereiche. Hier wirken sich die Vorhaltekosten deutlich geringer aus, da hier vor allem die kalkulierten Einzelkosten (Personal-, Material- und Gerätekosten) enthalten sind. Für das ambulante LKF-Modell bedeutet die Verringerung des Vorhaltekostenanteils, dass es bei den Leistungspunkten zu einer Erhöhung kommt. Im Gegensatz zum bisherigen LKF-Modell sind nun auch Gemeinkosten enthalten. Diese Aufwertung wird weiter verstärkt durch eine Verschiebung von Kontakt- zu Leistungspunkten in den ambulanten Fallpauschalen.

Für das Berichtswesen bedeuten diese Änderungen, dass bei detaillierter Betrachtung der LKF-Punkte im mehrjährigen Verlauf stets berücksichtigt werden muss, dass die Punkte für den stationären Aufenthalt (Tageskomponente) ab 2025 jeweils nur (mehr) 70 % der Behandlungskosten entsprechen. Ebenfalls betonen möchte ich, dass im ambulanten Bereich die Bedeutung der vollständigen und korrekten Dokumentation ambulanter Leistungen deutlich zunimmt, da nun (fast) alle Leistungen im Gegensatz zu den bisherigen ambulanten Fallpauschalen mit Leistungspunkten abgerechnet werden.

Massive Neuerungen in Dokumentation und Abrechnung

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass das LKF-Modell 2025 massive Veränderungen im Bereich der Dokumentations- und Abrechnungsregeln für alle Krankenanstalten mit sich bringt. 

Die Vorgaben der aktuellen Gesundheitsreform und die Umsetzung der definierten operativen Ziele im Zielsteuerungsvertrag erfordern konsequente Anstrengungen der unterschiedlichen Entscheidungsträger:

• Die politisch verantwortlichen Entscheidungsträger sind gefordert, alle in ihre Zuständigkeit fallenden Maßnahmen umzusetzen. Dazu zählen beispielhaft der Ausbau der Primärversorgungszentren, zusätzliche Kassenstellen, erweiterte Angebote für die ambulante Kinder- und Jugendpsychiatrie sowie alle weiteren Maßnahmen zur Erreichung der definierten Ziele.
• Die Verantwortlichen im intramuralen Bereich müssen Maßnahmen ergreifen, um sicherzustellen, dass alle Patientinnen und Patienten nach dem aktuellen Stand der Wissenschaft bestmöglich medizinisch und pflegerisch betreut werden. Dies bedeutet, dass sie kontinuierlich auf dem neuesten Stand der Forschung bleiben und entsprechende Maßnahmen umsetzen müssen, um eine optimale Versorgung zu gewährleisten. Um diesem Anspruch gerecht werden zu können, müssen die Behandlungsprozesse deutlich verschlankt und effizient gestaltet werden. Nur so können die definierten Ausgabenentwicklungen eingedämmt und die Finanzziele erreicht werden.

Hervorheben möchte ich aber auch, dass die Patientinnen und Patienten selbst einen Beitrag zur Sicherstellung einer nachhaltigen, qualitätsgesicherten, effektiven und effizienten Gesundheitsversorgung leisten müssen. 

Bei allen geplanten Behandlungen sind die dafür erforderlichen Untersuchungen und Befunde vor einem stationären Aufenthalt im niedergelassenen oder spitalsambulanten Bereich zu erheben. Jeder Behandlungstag, an dem aufgrund mangelnder Vorabklärungen die geplante Behandlung nicht stattfinden kann, kostet viel Geld, das für den Einsatz modernster Behandlungsmethoden benötigt wird. 

Quelle: ÖKZ 1/2025, 66. Jahrgang, Springer-Verlag.