Muster­land der digitalen Gesund­heits­für­sorge

Finnland verfügt pro Einwohner über weniger als die Hälfte der Spitalsbetten von Österreich. Es beschäftigt weniger Ärzte und hat deutlich geringere Gesundheitskosten. Das Land im Norden Europas gilt als das Paradebeispiel eines modernen Gesundheitssystems.

Finnland führt zum fünften Mal in Folge die Liste des World Happiness Report an und ist damit offiziell das glücklichste Land der Welt. 

Die Platzierung wird vor allem auf den „starken sozialen Zusammenhalt, die hervorragende Vereinbarkeit von Beruf und Privatleben sowie die kostenlose Bildung und Gesundheitsversorgung“ zurückgeführt.

Finnland ist bekannt als Wohlfahrtsstaat mit hohem Lebensstandard und niedriger Armutsrate. Sein Gesundheitssystem schaffte es zuletzt während der Pandemie in die internationale Berichterstattung: Finnland verzeichnete die niedrigste COVID-19-Infektionsrate und die geringsten Todesfälle aller EU-Länder. Diese günstigen Ergebnisse können zum Teil der geringen Bevölkerungsdichte und gewissen kulturellen Faktoren zugeschrieben werden. Wichtigen Anteil am Erfolg hatte auch der eigenständige Weg der finnischen Regierung in der Pandemiebekämpfung: Sie verfolgte eine hybride Strategie aus gezieltem Schutz für Risikogruppen und strikten Allgemeinmaßnahmen. Regionale Entscheidungsträger hatten die Möglichkeit, zusätzliche Vorkehrungen nach Bedarf zu verordnen oder aufzuheben. Ein striktes Test- und Tracing-System konnte aufgrund der fortschrittlichen Digitalisierung des Gesundheits- und Sozialwesens und der IT-Affinität der Bevölkerung weitgehend konfliktfrei umgesetzt werden. Im November 2020 hatten 45 Prozent der Finnen die entsprechende Tracing-App downgeloadet.

Musterland der digitalen Health-Systeme

Wenn ein Asset des finnischen Gesundheitssystems es verdient, als Unterscheidungsmerkmal hervorgehoben zu werden, dann ist dies wohl der Einsatz zeitgemäßer Informations- und Kommunikationstechnologien. Nach 2000 wurden verstärkt IT-Systeme entwickelt, die zur Datenbereitstellung und zur Harmonisierung und Koordination von Gesundheitsleistungen eingesetzt werden. Inzwischen ist das Modell der elektronischen Patientenakte sowohl für den öffentlichen als auch für den privaten Sektor aufgebaut. Zwischen Allgemeinmedizinern und Spezialisten sind elektronische Überweisungen und elek­tronische Konsultationen standardmäßig in Gebrauch. Die Instrumente der elektronischen Verschreibungen und des digitalen Zugangs zu den persönlichen Gesundheitsdaten zählen für weite Teile der finnischen Bevölkerung mittlerweile zum Alltag. Telekonsultationen stiegen beispielsweise im Pandemiejahr 2020 von 0,1 auf 1,2 Millionen an. Ein evidenzbasiertes Decision Support System wird in großem Umfang von Ärzten genutzt. 

Eine Besonderheit ist das „Virtuelle Krankenhaus“, das ein Gemeinschaftsprojekt aller Universitätskliniken darstellt. 

Es bietet landesweit digitale medizinische Beratung, Information über Symptome und Behandlungen sowie Behandlungsleistungen wie z.B. Psychotherapie an. Trotz dieses, für österreichische Verhältnisse beinahe utopisch anmutenden, technologischen Entwicklungsstandes steht die Weiterentwicklung der Gesundheits-Informationssysteme auf der Reform-Agenda des finnischen Sozial- und Gesundheitsministeriums, wobei besonders die verbesserte Interoperabilität der implementierten Systeme zum Ziel erklärt wurde.

Das finnische Gesundheitssystem baut gezielt auf Gesundheitsförderung und Prävention auf. Für Prävention werden über vier Prozent der Gesundheitsausgaben verwendet. Screening-Programme und effektive Behandlungsmöglichkeiten erzielen hohe Überlebensraten bei vielen Krebsdiagnosen (Prostata, Brust, Cervix, Colon, Lunge). Die Vision, bis 2030 Finnland rauchfrei zu machen, wird planmäßig verfolgt. Wie in anderen skandinavischen Ländern denkt eine „Health-in-all-Politik“ Gesundheitsthemen bei allen öffentlichen Entscheidungen mit. Ziele des Health-in-all-Ansatzes sind die Förderung von Gesundheit in der Bevölkerung, Reduktion von gesundheitlicher Ungleichheit, Erleichterung des Zugangs zu Versorgungsleistungen und Qualitätssteigerung im Gesundheitssystem. Die Politik zielt auf Transparenz und Wahlfreiheit ab: Informationsplattformen für Versorgungszugang und Behandlungsoptionen werden daher als Service für die Bürgerinnen und Bürger angeboten. Die Gesetzgebung garantiert Patientenrechte und Versorgungsansprüche.

Gemeinden bilden die Basis des Systems

Die Struktur des finnischen Gesundheitssystems ist dezentral und fragmentiert. Was historisch für die Versorgung des dünn besiedelten Landes von Vorteil war, wird heute zunehmend als belastend für die Effizienz des Systems angesehen. Den größten Anteil an der Organisation und Finanzierung von Versorgungsleistungen tragen die 311 Kommunen, die auch in der Planung weitreichende Autonomie besitzen. Sie sind zuständig für Primärversorgung und fachärztliche Behandlung, für die sie eigene Einrichtungen betreiben können. Die Gemeinden haben aber auch die Entscheidungsfreiheit, die kommunale Gesundheitsversorgung bei anderen Landkreisen oder privaten Anbietern zukaufen zu können. Erstanlaufstelle für elektive Behandlungsfälle sind lokale Gesundheitszentren, die auch die Gatekeeper-Funktion für Überweisungen zu Fachärzten oder in Krankenhäuser übernehmen. Die nationale Sozialversicherung (Kela) deckt für alle Einwohner Finnlands bestimmte Kosten für Medikamente, private Gesundheitsleistungen und Krankentransporte ab. Außerdem zahlt sie Kranken- und Karenzgeld aus.

Neben den Kommunen und der Sozialversicherung fällt in Finnland den Unternehmen eine erhebliche Rolle im Gesundheitswesen zu. Alle Unternehmen sind verpflichtet, für ihre Belegschaften eine betriebliche Gesundheitsversorgung vorzuhalten, welche sie selbst organisieren oder durch Verträge mit Gesundheitszentren und privaten Dienstleistern abdecken können. Viele Unternehmen bieten ihren Mitarbeitern über den gesetzlich vorgeschriebenen Rahmen hinaus freiwillig priorisierten Zugang zu öffentlichen oder privaten Gesundheitsdienstleistern als Anreiz oder Lohnbestandteil an. Die Vielzahl an eigenverantwortlichen Akteuren und eine sehr zurückhaltende nationale Steuerungsinstanz haben große Unterschiede in der lokalen und regionalen Versorgung zur Folge. Gravierend machen sich diese Ungleichheiten im unterschiedlichen Versorgungsgrad ländlicher Regionen und Ballungszentren bemerkbar. Auch für Erwerbslose und Pensionisten ist ein erschwerter Zugang zu Versorgungsleistungen erkennbar. Daher wird seit 2015 eine Reform angestrebt, um größere administrative Einheiten zu schaffen und die Integration aller Dienstleister voranzutreiben. Nach der Wahl 2019 wurden diese Bemühungen wieder aufgenommen. 2021 startete das Sozial- und Gesundheitsministerium einen Maßnahmenplan zur Beseitigung der gesundheitlichen Ungleichheit. Die 144 Maßnahmen sollten bis 2030 umgesetzt sein. Große Fortschritte wurden diesbezüglich im Krankenhausbereich erzielt. Seit 2000 ist die Zahl der Krankenhausbetten zwar halbiert worden, aber viele Häuser wurden zu größeren Einheiten mit qualitativ hochwertigerem Leistungsangebot zusammengeführt. Mit Zusammenschlüssen von Kommunen sind 20 Krankenhaus-Distrikte organisiert, welche neben den Krankenhäusern auch ein Netzwerk von Primär- und Sekundär-Versorgungseinrichtungen sowie psychiatrischen Kliniken betreiben. Fünf Uni-Kliniken und acht weitere Krankenhaus-Zentren mit umfassendem Facharztangebot rund um die Uhr stehen nun neben kleineren Krankenhäusern mit reduziertem Leistungsangebot für die intramurale Versorgung zur Verfügung.

Schwerpunkte liegen im ambulanten Bereich

Im Vergleich zu Österreich ist die Gewichtung zwischen ambulanter und stationärer Versorgung in Finnland deutlich zugunsten der ambulanten Versorgung verschoben. Dies drückt sich nicht nur in der Anzahl der Krankenhausbetten aus, sondern auch in der zentralen Versorgungsrolle der Primary Care-Einrichtungen. Einem eklatanten Ärztemangel in den 1990er-Jahren begegnete die finnische Regierung durch verstärkte Ausbildungsmaßnahmen und sieht das Problem heute deutlich entspannt. Trotzdem liegt die Ärztedichte in Finnland weit unter jener in Österreich. Im Gegensatz dazu ist Pflegepersonal in sehr viel größerem Ausmaß verfügbar und leistet substituierend qualifizierte Versorgungsaufgaben im Primary Care-Bereich.

Insgesamt wendet der finnische Staat substanziell weniger Ressourcen für sein Gesundheitssystem auf als Österreich. Die Inanspruchnahme dieser Ressourcen liegt sowohl im intramuralen als auch im extramuralen Bereich deutlich unter der österreichischen. Ob dies nun als Ausdruck einer Unterversorgung gewertet werden soll oder ob es den Finnen nur besser gelingt, Über- und Fehlversorgung hintan zu halten, mag diskutiert werden. Für Ersteres sprechen zum Teil lange Wartezeiten auf elektive Behandlungen und relativ hohe private Zuzahlungen (Out-of-pocket Payments), für Zweiteres die vorbildlichen Outcome- und Qualitätsindikatoren. Die Lebenserwartung der Finnen liegt mit 82 Jahren etwas über derjenigen der Österreicher, wobei es in Finnland als einzigem EU-Land keinen Rückgang infolge der COVID-19-Pandemie zu verzeichnen gab. Da auch die Zahl der durch Prävention und effektive Behandlung vermeidbaren Todesfälle leicht unter den Vergleichswerten Österreichs liegt, kann von einem qualitativ hochwertigen und effizienten Gesundheitssystem gesprochen werden.

Wie jedes andere Land hat auch Finnlands Gesundheitssystem Reformbedarf und spezifische Versorgungsprobleme. Obwohl das finnische Gesundheitssystem im internationalen Vergleich sehr gut funktioniert, kämpft es mit sozioökonomischer Ungleichheit und regional ungleich verteilten Ressourcen. Nationale Initiativen zur Reduzierung der gesundheitlichen Folgen durch Alkohol- und Nikotinabusus waren erfolgreich, der Kampf gegen Drogen bisher weniger. Depression und Suizid sind immer noch sehr häufig, weshalb seit 2020 ein Zehn-Jahres-Programm für psychische Gesundheit verordnet wurde. Diese fokussierten Maßnahmen sind im finnischen Regierungsprogramm in eine umfassende Zielsetzung der Integration aller Gesundheits- und Sozialleistungen eingebettet. Dabei können die Reformer auf eine lange Tradition der Kooperation von unterschiedlichen Versorgungsinstanzen zurückgreifen. Die Region Südkarelien war und ist in dieser Hinsicht ein Vorbild, an welchem sich viele Gesundheitssysteme der Welt orientieren könnten. 

Quelle: ÖKZ, 63. JG, 10/2022, Springer-Verlag.

Literatur und weiterführende Lesetipps:

• Keskimäki I, Tynkkynen LK, Reissell E, Koivusalo M, Syrjä V, Vuorenkoski L, Rechel B, Karanikolos M. Finland: Health system review. Health Systems in Transition, 2019; 21(2): 1 – 166
• OECD/European Observatory on Health Systems and Policies (2021), Finland: Country Health Profile 2021, State of Health in the EU, OECD Publishing, Paris/European Observatory on Health Systems and Policies, Brussels.