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HerzMobil Kärnten
Ein innovatives Projekt zur Stärkung der Gesundheitskompetenz von Patienten mit Herzinsuffizienz durch speziell ausgebildete Pflegefachkräfte unterstützt durch telemedizinisches Monitoring.
Das Projekt HerzMobil Kärnten wurde basierend auf den aktuellen Empfehlungen der European Society of Cardiology (ESC) entwickelt. Das Ziel dieses Programms ist es, Patientinnen und Patienten mit Herzinsuffizienz nach aktuellen evidenz-basierten Therapiestandards zu behandeln und zu betreuen.
In das Projekt HerzMobil Kärnten wurden Patienten mit Herzinsuffizienz aufgenommen, bei denen ein hohes Risiko für eine kardiale Dekompensation identifiziert worden ist und somit ein hohes Rehospitalisierungspotenzial besteht. Diese Patienteninnen und Patienten wurden einerseits im Rahmen des stationären Settings und andererseits nach dementsprechender Zuweisung durch den extramuralen Bereich über die Herzinsuffizienz-Ambulanz in das Projekt HerzMobil Kärnten aufgenommen. Hierbei erfolgte initial eine ausführliche Patientenschulung und Erarbeitung eines individuellen Therapieplans sowie eine Erhebung spezifischer krankheitsrelevanter klinischer Parameter, die für die weiterführenden Follow-Up-Kontrollen (Erreichung der Zielsetzungen) in Hinblick auf den Therapieerfolg entscheidend waren. Ein weiteres Ziel war es, die deutliche Verbesserung der Lebensqualität und die Reduktion der Mortalität zu ermöglichen.
Abb. 1: Wissenserwerb durch Information und Edukation
Das Projekt HerzMobil Kärnten wurde als multidisziplinäres Programm ausgelegt. Dies bedeutet, dass Patienten durch speziell geschultes Personal (Fachärzte für Kardiologie sowie niedergelassene Hausärzte = Netzwerkärzte, speziell geschulte Pflegefachkräfte) begleitet werden.
Das Programm HerzMobil Kärnten lehnt sich an die bereits bestehenden Programme in der Steiermark und Tirol an. Das Versorgungsprogramm begleitet die Patienten drei bis maximal sechs Monate. Sie lernen mithilfe des Programms ihren Gesundheitszustand einzuschätzen.
Abb. 2: Einbindung des sozialen Umfeldes
Der gesamte Betreuungsprozess wird durch die tägliche Übermittlung von Vitalparametern (z.B. Mobile Device mit Tele Monitoring Software und Aktivitätssensor, elektronisches RR Messgerät, elektronische Waage) unterstützt. In der modernen Medizin gewinnt die telemedizinische Betreuung von Patienten mit chronischen Erkrankungen zunehmend an Bedeutung. Die Telemedizin zählt zu einem Teilbereich der Telematik im Gesundheitswesen.
Ergänzend dazu erfolgen zumindest drei Visiten/Ordinationsbesuche bei den Netzwerkärzten, parallel zur kontinuierlichen telemedizinischen Betreuung. Diese dienen dazu, eine optimale Therapie zu ermöglichen und eine drohende Dekompensation möglichst frühzeitig zu erkennen und abzuwenden. Dadurch kann der Leitlinien-gerechte Ausbau bzw. die Adaptierung der Herzinsuffizienz-Therapie gewährleistet werden.
Abb. 3: Verwendete elektronische Geräte
Im Rahmen der medizinischen Diagnostik und Therapie führen die HerzMobil Fachkräfte die ihnen von Ärzten übertragenen Maßnahmen und Tätigkeiten durch und tragen im Rahmen der interprofessionellen Zusammenarbeit zur Aufrechterhaltung der Behandlungskontinuität bei den Patienten bei.
Die HerzMobil Fachkraft entwickelt, organisiert und implementiert pflegerische Strategien, Konzepte und Programme zur Stärkung der Gesundheitskompetenz der Patienten und setzt diese gemeinsam mit den Patienten und deren Angehörigen um. Eine Evaluation erfolgt im Rahmen des Pflegeprozesses.
Abb. 4: Zusammenarbeit aller am Projekt beteiligten Berufsgruppen
Zielsetzung des Projektes
- Etablierung einer individuell angepassten medikamentösen Therapie,
- die Erhöhung der Lebensqualität der Patientinnen und Patienten,
- Erlernen von Selbstkompetenz,
- Vermeidung von Doppelgleisigkeiten,
- Kostenreduktion im inner- und außerklinischen Bereich,
- Reduktion von Rehospitalisierung und die Reduktion der Mortalität.
Prozessablauf HerzMobil Kärnten
Die Betreuung der Patienten bei HerzMobil Kärnten stützt sich auf vier Säulen:
- Patientenschulung
- Tägliches Monitoring
- Therapieoptimierung
- Netzwerkkommunikation
Im Versorgungsprogramm stellt die erste und wichtige Säule eine intensive Patientenschulung (sowie bei Bedarf für deren Vertrauenspersonen) durch die Pflegeexpertin basierend auf der Diagnose dar. Diese soll das Verständnis für die Erkrankung und die erforderlichen Maßnahmen einschließlich der Medikamentenadhärenz verbessern. Beim geplanten Vorortbesuch zu Hause sowie bei den Telefonaten erfolgt die Wissensvertiefung und Beantwortung neuer Fragen.
Abb. 5: Unterstützung durch Pflegekraft
Die Zusammenarbeit des Betreuungsteams mit Herzinsuffizienz-Patienten wird durch die zweite Säule, dem telemedizinischen System, unterstützt. Die telemonitorische Ausstattung besteht aus Körperwaage, Blutdruck- und Pulsmessgerät, Schrittzähler und dem speziell adaptierten Mobiltelefon. Patienten messen und übertragen selbstständig erhobene Messdaten (Gewicht, Puls, Blutdruck, Aktivität). Sie teilen das aktuelle Wohlbefinden und die ausgeführte Medikamenteneinnahme mit. Ärztliche und pflegerische Betreuende können eine potenzielle Verschlechterung der Erkrankung erkennen und reagieren durch eine frühzeitige Änderung der Therapie, um eine weitere Verschlechterung bzw. einen erneuten Krankenhausaufenthalt zu verhindern.
Die dritte Säule bildet die schrittweise Optimierung der medikamentösen Therapie. In der Akutphase der Erkrankung können Medikamente in den meisten Fällen nur in niedriger Dosierung verabreicht werden. In den ersten drei Monaten danach wird die einzelne Dosis je nach Blutdruck, Puls, Gewicht, Nierenfunktion, Elektrolyte, Blutbild und Verträglichkeit schrittweise angepasst, um so die individuelle Medikamentenzieldosis zu erreichen.
Zur vierten Säule zählt die Netzwerkkommunikation. Zwischen Patienten, Pflegeperson, Spitals- und Netzwerkarzt kann eine telefonische Verständigung direkt oder über das telemedizinische System stattfinden. Die integrierte Versorgung zielt auf eine gut funktionierende Kommunikation der Gesundheitsdienstleister ab.
Abb. 6: Verständlichkeit der Informationen.
Betreuungsprozesse im Projekt HerzMobil Kärnten
Die Betreuung der Patienten lässt sich in Teilprozesse untergliedern:
■ Aufnahme der Patienten in das Netzwerk,
■ Übernahme in die Netzwerkbetreuung,
■ Monitoring der Patienten,
■ Überführung in die Standardversorgung und Evaluierung.
Die pflegerische Expertise im Rahmen des Projektes
Die Grundlage sind wissenschaftliche Erkenntnisse wie z.B. gesundheitsfördernde, präventive, kurative, rehabilitative sowie palliative Kompetenzen. Dies dient zur Förderung und Aufrechterhaltung der Gesundheit, zur Unterstützung des Heilungsprozesses, zur Linderung und Bewältigung von gesundheitlicher Beeinträchtigung bei Patienten mit einer Herzinsuffizienz. Ebenso steht die Aufrechterhaltung der höchstmöglichen Lebensqualität aus pflegerischer Sicht im Fokus der Betreuung.
Abb. 7: Verbesserung der Lebensqualität.
Patientenedukation
Die Patientenedukation bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen zielt auf die Ursachen der Erkrankungen und eine Lebensstiländerung ab. Die Ursachen sind gut erforscht und viele Risikofaktoren bekannt. Betroffene können viel dazu beitragen, um Risikofaktoren und Komplikationen zu reduzieren und ein Voranschreiten der Krankheit abzuwenden.
Evaluation
Die individuellen Patientenziele wurden aufgezeichnet. Mittels Fragebogenerhebung EQ-5d-5l (European Quality of Life 5 Dimensions), EQ VAS (European Quality of Vertical Visual Analogue Scale) und EQ GAS (Goal Attainment Scale) wurden diese evaluiert. Die Evaluierung wurde mit 101 Patientinnen und Patienten durchgeführt. Es zeigt sich eine signifikante Steigerung der Herzschwächetherapie sowie eine Verbesserung der Vitalparameter und NYHA-Stadien. Außerdem zeigt sich eine Steigerung des Crosswalk Index sowie eine Steigerung der Lebensqualität (EQ5D). 84 % der befragten Personen gaben an, dass ihr erwartetes Ergebnis übertroffen wurde. Es zeigt sich eine Rehospitalisierungsrate von 4 % bei HerzMobil-Patienten (innerhalb von sechs Monaten, wegen Herzinsuffizienz). In gängiger Literatur werden 30 % beschrieben.
Abb. 8: Gesamtzufriedenheit.
Die Evaluation der pflegerischen Betreuung und Begleitung erfolgt unter Zuhilfenahme eines eigens dafür designten Fragebogens. Die Befragung erfolgte ebenso mit 101 Patienten. Die Zufriedenheit mit der Zusammenarbeit, dem fachlichen Wissen und dem Informationsfluss aller am Projekt beteiligten Personen kann hier mit einem Durchschnittswert von 96 % ausgewiesen werden.
Zusammenfassend kann bemerkt werden, dass das telemedizinische Projekt HerzMobil Kärnten ein für die teilnehmenden Personen sehr gelungenes Projekt war, dies zeigt sich mit einer Gesamtzufriedenheit mit dem Projekt von 100 %!
Die Fragestellungen, speziell die HI-DGKP betreffend, konnten mit einem Durchschnittswert von 97 % an Zufriedenheit bzw. Zustimmung beantwortet werden. Dies lässt den Rückschluss auf das Wirken von zwei kompetenten Pflegeexpertinnen im Rahmen des Projektes HerzMobil Kärnten zu.
Somit kann abschließend bei dem Projekt HerzMobil Kärnten von einem gelungenen multiprofessionellen Projekt gesprochen werden, welches bald in den Regelbetrieb der KABEG übernommen wird.
