Revisionssichere Archivierung in der Arztpraxis: Darauf sollten Sie achten

Ärztinnen und Ärzte sind gesetzlich dazu verpflichtet, die Behandlung von Patientinnen und Patienten zu dokumentieren. Dies betrifft unter anderem Diagnosen, Befunde, Therapien und Eingriffe. Diese Unterlagen müssen für einen bestimmten gesetzlich festgelegten Zeitraum archiviert werden. Zunehmend kommen dafür elektronische Archivierungs- und Dokumentenmanagementsysteme zum Einsatz. Wir klären, worauf Ärztinnen und Ärzte bei der Auswahl eines Dokumentenmanagementsystems achten sollten, damit Patientenunterlagen auch langfristig revisionssicher digital archiviert werden können.

Ärztinnen und Ärzte unterliegen einer medizinischen Dokumentationspflicht. Gesetzliche Grundlage dieser Verpflichtung bilden § 57 Absatz 2 im Bundesmantelvertrag – Ärzte, die Berufsordnungen der Ärztekammern der Länder (§ 10 BO der ÄKWL) sowie § 630f Absatz 3 des Bürgerlichen Gesetzbuchs (BGB). Dokumentiert die Ärztin oder der Arzt unvollständig, kann dies im Streitfall eine Beweislastumkehr nach sich ziehen, die zulasten des Arztes bzw. der Ärztin oder des Krankenhauses geht. Daher ist eine lückenlose und beweissichere medizinische Dokumentation aus berufsrechtlichen, gesundheitsrechtlichen, zivilrechtlichen und strafrechtlichen Gründen erforderlich.

Betroffen sind ärztliche Unterlagen wie Arztbriefe, EEG/EKG-Streifen, Krankenhausberichte, Patientenakten, Ergebnisse genetischer Untersuchungen und Analysen, Dokumente aus Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten, aus Krebsfrüherkennungsuntersuchungen sowie Aufzeichnungen und Aufnahmen aus der Röntgen-/Strahlendiagnostik. Grundsätzlich gilt eine Aufbewahrungsfrist von zehn Jahren. Unter Umständen kann dieser Zeitraum jedoch auch kürzer oder länger ausfallen.

Ärztliche Unterlagen, z. B. Patientenakten, digital zu archivieren, kann sich für die Arztpraxis lohnen. Denn ein digitales Archiv bringt für Ärztinnen und Ärzte einige Vorteile mit sich. Dazu gehören:

• Zeitersparnis
  • relevante Informationen aus der Patientenakte sind immer griffbereit und sekundenschnell auf dem Bildschirm (auch unterwegs)
  • weniger Zusatzaufwand, wenn Patientinnen und Patienten Daten in ihre elektronischen Akten überspielt haben wollen
• Höhere Versorgungsqualität
  • automatisierte Auswertung
  • leichterer Austausch mit anderen Leistungserbringern
• Geringere Kosten
  • weniger Papier und Büromaterial
  • sparsamere Lagerhaltung

Bei einer digitalen Archivierung sollten Dateien sinnvoll gespeichert und gemäß Aufbewahrungsfrist langfristig archiviert werden. Dabei gelten für digital gespeicherte Unterlagen, bspw. Scans von Arztbriefen oder elektronische Behandlungsdokumentationen, dieselben Aufbewahrungsfristen wie für Dokumente in Papierform. Jedoch sind hier hinsichtlich der Datensicherheit besondere Maßnahmen zu ergreifen. Denn auch bei der digitalen Archivierung liegt der Fokus auf der Revisionssicherheit. Es muss ausgeschlossen sein, dass Daten durch technische Probleme verloren gehen. Der Zugang zum Datenbestand muss durch Passwörter gesichert und darf nur einem begrenzten Kreis von medizinischem Personal zugänglich sein. Eintragungen und Nutzung sind zu protokollieren.

Ärztinnen und Ärzte müssen zudem sicherstellen, dass die digital archivierten Daten nicht einfach nachträglich verändert oder gar gelöscht werden können. Sind jedoch nachträglich Änderungen notwendig, so müssen diese eindeutig nachvollzogen werden können. Es muss klar ersichtlich sein, wer wann welche Daten verändert hat und der vorherige Datenstand muss jederzeit wiederhergestellt werden können. Zur Unterstützung gibt es Dokumentenmanagementsysteme, die üblicherweise auch eine Schnittstelle zur Praxissoftware haben. Zu den bekanntesten Lösungen zählt CGM PRAXISARCHIV.

Doch wie können Ärztinnen und Ärzte aus den eingescannten Dokumenten nun Detailinformationen schnell und zuverlässig wiederfinden? Notwendig kann dies sein, wenn in der Krankengeschichte einer Patientin oder eines Patienten nach Hinweisen gesucht wird, die bei der aktuellen Diagnose helfen könnten. Um zu vermeiden, dass in einem solchen Fall dutzende PDF- und JPG-Dateien manuell geöffnet und gelesen werden müssen, ist es von Vorteil, wenn die für das Dokumentenmanagement eingesetzte Software über eine Texterkennung (Volltextsuche) verfügt. Im besten Fall ist bereits eine Analyse von Textinhalten möglich. Im Dokumentenmanagementsystem CGM PRAXISARCHIV leistet dies das Modul CLINICAL NOTES. Eine Analysefunktion ermöglicht es dabei, Informationen aus Briefen zu extrahieren und in die Karteikarte der Patientin oder des Patienten zu übernehmen. Zusätzlich hilft eine farbliche Markierung, mit der Ärztinnen und Ärzte die Informationen des eingescannten Dokuments schnell erfassen können.

Anwenderinnen und Anwender der Praxissoftware CGM TURBOMED profitieren beim Einsatz von CGM PRAXISARCHIV besonders. Durch die tiefe Integration des Dokumentenmanagementsystems ist ein einfaches und schnelles Arbeiten möglich. Mit anderen Worten: Mit CGM TURBOMED und CGM PRAXISARCHIV kombinieren Ärztinnen und Ärzte die besten Funktionen aus zwei bewährten und erfolgreichen CGM-Lösungen. Dazu gehören u. a. eine schnelle und revisionssichere Dokumentation, der einfache Aufruf von Dokumenten über Karteikürzel, individuelle Schaltflächen und intelligente Übernahmeprozesse von Daten sowie eine Volltexterkennung.