Elektronische Patientenakte: Dokumentations- und Informationspflichten

Die elektronische Patientenakte (ePA) bringt Dokumentations- und Informationspflichten für Praxen mit sich. Diese Pflichten sollen sicherstellen, dass die Patienten transparent über ihre medizinischen Daten informiert sind und die Möglichkeit haben, aktiv an der Gestaltung ihrer ePA mitzuwirken. Die Datenhoheit über die in der elektronischen Patientenakte (ePA) gespeicherten Informationen liegt bei den Versicherten – auch in der Opt-out-Variante.

Prinzipiell gilt: Wann immer eine Ärztin oder ein Arzt Daten in der ePA speichert, ist sie oder er dazu verpflichtet, den Patienten darüber zu informieren. Zu den Aufgaben einer Praxis zählt zudem auch, die Patienten darauf hinzuweisen, dass sie einen Anspruch auf die Befüllung der Akte mit Daten haben, deren Eingabe nicht gesetzlich verpflichtend ist. In diesem Fall muss die Praxis die Einwilligung des Patienten in der Behandlungsdokumentation erfassen. 

• Ärzte müssen Patienten über jede Datenspeicherung in der ePA informieren.
• Ärzte müssen Patienten über ihren Anspruch auf die Befüllung der Akte mit weiteren Daten hinweisen.
• Für das Speichern optionaler Daten muss die Praxis die Patienteneinwilligung dokumentieren.

Obacht ist immer dann geboten, wenn es sich um hochsensible Daten handelt, die eine stigmatisierende Wirkung haben können. Dazu zählen bspw. sexuell übertragbare Infektionen, psychische Erkrankungen und Schwangerschaftsabbrüche. Hier gelten besondere Vorschriften: So haben Patienten das Recht, dem Einstellen der betreffenden Informationen in die ePA im unmittelbaren Behandlungskontext zu widersprechen. Ärzte sind dazu verpflichtet, hierauf explizit hinzuweisen und einen Widerspruch nachprüfbar zu dokumentieren. So sieht es das Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - § 343 Informationspflichten der Krankenkassen, Absatz 1a, Satz 14 vor.

Eine Einwilligung der Patienten in schriftlicher oder elektronischer Form muss zudem grundsätzlich für das Speichern von Ergebnissen genetischer Untersuchungen oder Analysen im Sinne des Gendiagnostikgesetzes vorliegen.

• Patienten können dem Speichern hochsensibler Daten mit stigmatisierender Wirkung widersprechen.
• Hierüber müssen Ärzte aufklären.
• Ein Widerspruch ist nachprüfbar zu dokumentieren.
• Für das Speichern von Ergebnissen genetischer Untersuchungen muss in der Regel eine Einwilligung pro Dokument vorliegen, sofern der Patient keine weitere Absprache mit dem Arzt getroffen hat.